Patienter med brystsmerter? Sendt nogen hjem efter de var udredt? Måske har den pt. du lige har sendt hjem alligevel kardiale brystsmerter som skulle behandles? Hvad er risikoen for en Major Adverse Cardiac Event (MACE) hos den pt. som du har modtaget med brystsmerter? Arbejder du i en akutmodtagelse kan du næsten ikke have undgået at tænke på ovenstående spørgsmål. I akutafdelingen ser vi mange patienter med brystsmerter. Nogen tolker vi som ufarlige, og nogen som farlige, der efterfølgende indlægges. Symptomet brystsmerter har mange diagnoser bag sig, hvor flere er livstruende (AKS, Lungeemboli, Aortadissektion osv.). Derfor kan det være svært at tilgå patienter med dette symptom og dermed få differentieret de farlige fra de ikke farlige brystsmerter. MACE er en definition som er blevet anvendt i flere valideringsstudier, når man skal klarlægge hvor god HEAERT scoren er og om patienterne efterfølgende får et event. I HEART validerings studierne er MACE defineret som endpoint som Acute myocardial Infarction, Re-vaskularisering, Coranary artery bypass grafting eller død. Heart Scoren er udviklet af Læge Barbra Backus fra Holland. Den blev præsenteret initialt i Netherland Heart journal i 2008 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442661/). HEART Scoren er et hjælpeværktøj som skal differentiere lavrisiko patienter fra højrisiko patienter.
Hvorfor Heart score?
Når man skal bruge en score i akutmodtagelsen er det vigtigt at finde ud af hvilke omgivelser den er udviklet i, da populationen er forskellige fra afdeling til afdeling. For eksempel kommer der mange forskellige typer af brystsmerter i akutafdelingen, hvor man skal differentiere imellem de farlige og de ikke farlige. Heartscoren er designet og valideret i akutmodtagelser. Den er blevet sat op imod TIMI og GRACE, hvor den sig vist sig overlegen ved scoren 0-3. TIMI og GRACE er desuden kun valideret til at prognosticerer patienter med er kendt AKS, hvor HEART er valideret til patienter med brystsmerter generelt. Herudover er den valideret i et utal af studier, hvor dens styrke netop er at kunne sende patienter hjem, det har en score på 0-3 med en MACE risk på under 2%. Se figuren nedenfor:
Et andet retrospektivt studie med mere end 8000 patienter har påvist 30 dages MACE risiko for patienter med scoren 0-3 med en akkurathed svarende til en sensitivitet på 98,2% (CI 97,8% – 98,6%).
Hvad er en acceptabel missing rate for MACE?
Har du nogensinde spurgt dig selv hvor mange AKS patienter du misser med nutidens diagnostik i en akutmodtagelse? De fleste svare i nærheden af 0. Vi må dog erkende at der endnu ikke er udviklet nogen diagnostiske test som kan gøre dette. American College of Emergency Physician har udsendt et holdningspapir at en acceptabel miss rate i akutmodtagelsen må være på 1-2%. Hermed også en anerkendelse af at vi ikke kan fange alle i akutafdelingen.
Opbygning af Heart scoren:
Heartscoren er opbygget af 5 elementer, som til sammen giver akronymet HEART. Hvert element kan score mellem 0 og 2 point, samlet set Max 10 point. Den samlede score indikerer om patienten er i lav-, mellem- eller høj risiko for at få et MACE. De 5 elementer i HEART er følgende:
HEART scoren som hjælpeværktøj:
Forfatterne bag HEART scoren har lavet følgende anbefalinger for en behandlings algoritme i forhold til din patient med brystsmerter.
Således som ovenstående figur viser, vil man med 0-3 point kunne sende en patient hjem da risikoen for MACE er under 2%. Det er specielt dette heart scoren er stærkest i, nemlig at sende patienter sikkert hjem, hvis de har en lav score. Hvis du vil se en video med, hvordan forfatteren selv bruger HEART scoren så følg dette link: https://www.youtube.com/watch?v=K7LmRek73qE
Konklusion:
HEART scoren er således et godt hjælpe værktøj til at risikostratificere patienter med brystsmerter i akutmodtagelsen. Det handler specielt om patienter med en score på 0-3. Husk at de kliniske vurderinger er mindst lige så vigtige, og at HEART scoren skal betragtes som et hjælpebeslutningsværktøj og dermed ikke erstatter den kliniske vurdering. Hvad bruger du til at risikostratificere dine patienter med brystsmerter til i hverdagen?
Mere viden:
HEART Scoren præsenteret: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442661/
HEART scoren sammenlignet med TIMI og GRACE: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27810290
Validering af HEART Scoren: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465250
Valideringen af HEART Scoren 2: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465250
Outcome 1 år efter HEART score: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29920834
ACEP Clinical policy guideline: https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/clinical-policies/nste.acs.2.2018.final.pdf
Sammenligning med TIMI: https://journals.lww.com/critpathcardio/pages/articleviewer.aspx?year=2016&issue=03000&article=00001&type=abstract
Post Peer Reviewed Af: Anders Jørgensen, MD
