Indrømmet. Forstoppelse er ikke det mest sexede emne i verden, men det er et hyppigt symptom i akutmodtagelsen. Op i mod 10-20 % af befolkningen er forstoppede [lægehåndbogen.dk]. Derfor er det også vigtigt for den enkelte læge, at kunne identificere hyppige årsager, opdage faresignaler og opstarte empirisk behandling. Vi vil ikke her bruge tid på standardiserede diagnostiske kriterier for obstipation. Denne gennemgang skal lære dig at behandle patienter, med et umiddelbart behandlingsbehov, og det er din sundhedsfaglige vurdering, der skal ligge til grund for det.
Formålet med dette indlæg er, at give et hurtigt overblik over akut forstoppelse og håndtering af dette i en akutmodtagelse. Det er derfor ikke en gennemgang af kronisk obstipation eller en grundig gastromedicinsk beskrivelse af tarmens funktion. Det er gode råd, til at løse et problem nu og her, og til at lægge en plan 1-2 døgn frem.
Helt konkret skal vi se på følgende:
- Red flags hos den obstiperede patient.
- Hvad giver en god defækation og hvad ødelægger den?
- Behandling.
- Infographic til de, som ikke har tid til at læse alt det andet (findes på sidste side).
Red flags i obstipation
Før vi kalder patienten for “simpelt” forstoppet er vi nød til at udelukke alvorligere patologi. Her tænkes særligt på:
- Streng-ilius
- Stenoser og obstruktive elementer (tumorer, medfødte, erhvervede, etc.)
- Tarmiskæmi
Derfor er der nogle faresymptomer og red flags du skal undersøge patienten for, inden behandlingsopstart:
- Kraftige mavesmerter (både konstante og turvise).
- Peritoneal reaktion.
- Palpable udfyldninger (kan være en fæcesfyldt tarm, men dette kan ikke siges med sikkerhed, ud fra palpation alene).
- Svær kvalme/opkastninger
- Fravær af flatulens.
- Alvorligt akut medtaget patient med/uden sepsis
- Hernier der ikke kan reponeres
- Stigende laktat
Ved et eller flere af ovenstående, bør man afvente med obstipationsbehandling, indtil der er gennemført CT-scanning af abdomen.
Akut obstipation hos i øvrigt raske mennesker over 50, bør altid afstedkomme mistanke om intraabdominal malignitet og bør således (såfremt pt. ønsker det) sættes i udredning herfor.
Hvad giver god defækation og hvad ødelægger den?
Afføringens konsistens
For at afføringen kan passere frit gennem tarmen, kræves en tilpas blød konsistens. Vandindhold og fiberindhold har stor betydning.
Årsager til hård/knoldet afføring:
- Dehydrering
- Lavt fiberindhold
- Nedsat bevægelse/aktivitet
Tarmens motilitet
Tarmens peristaltik er ganske afgørende for, at kunne få afføring til at passere.
Årsager til nedsat peristaltik:
- Svær systemisk sygdom (sepsis, dissemineret cancer, etc.)
- Medicin (morfika, etc.)
- Inaktivitet
- Medfødt
- Specifikke sygdomme (diabetes, parkinson, hypotyroidisme, hypercalciæmi, etc.)
Fri passage
Passagen gennem tarmen kan forhindres af flere ting, så som:
- Fækulomer
- Fremmedlegemer
- Stenoser/obstruktioner
- Smertefulde tilstande i rectum/anus (fissurer, hæmorider, rectalprolaps, rectocele, etc.)
Behandling
Rehydrering
Dehydrering forværrer obstipation. Rigelig rehydrering oralt eller intravenøst er derfor et centralt behandlingselement.
Mobilisering
Patienten skal så tidligt som muligt ud af sengen og holdes i gang (i det omfang han/hendes tilstand tillader det). Dette er ikke altid muligt i den helt akutte fase, og effekten er heller ikke så hurtigt indsættende som de andre behandlingstiltag, men set i forhold til den videre indlæggelse og hjemsendelse er dette et vigtigt behandlingstiltag.
Osmotisk laksantia
Lactulose, movicol eller andre osmotisk virkende laksantiaer trækker væske ud i tarmen og letter dermed afføringens passage gennem tarmen. Har generelt få bivirkninger, om end diarre altid er en risiko ved behandling af obstipation. Effekten af osmotisk laksans indtræder i reglen først efter 12-24 timer.
Forslag til behandling:
- Lactulose, 15 – 30 ml x 1- 2 i døgnet. Titreres til effekt.
Eller:
- Movicol/gangiden, 4-6 breve som engangsdosis (bør indtages over nogle timer).
Eller:
- Magnesia, 1000 mg x 1 i døgnet (bør undgås til patienter med nedsat nyrefunktion).
Magnesia anbefales af IRF. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi skriver i deres behandlingsvejledning, at der ikke er bevist signifikant effekt af magnesiumoxid. Vi anbefaler fra DKAKUT, at patienter med kendt god effekt af magnesium, kan bruge dette som vanligt, såfremt de ikke har nyresvigt.
Peristaltikfremmende laksantia
En hyppig årsag til obstipation, er manglende effekt af osmotisk laksantia alene. Ved at tilføje et peristaltikfremmende middel øges chancerne for succes. Peristaltikfremmende midler bør undgås ved mekanisk obstruktion i tarmen. Patienten bør være opstartet i relevant rehydrering.
Forslag til behandling:
- Laxoberal 15-20 dr x 1-2. Titreres til effekt.
Når der igen er afføring kan skiftes til:
- Tbl. Toilax 5 mg x 1 til aften, indtil tilstanden er stabil eller morfikabehandling ophører.
Opløsende rektal behandling
Ofte vil man opleve, at der sidder et fækulom/en massiv klump hård afføring indeklemt i rectum. Dette kan ikke med sikkerhed løsnes ved brug af ovenstående midler, og her er brug for rektal indgift af midler, med direkte virkning i rectum.
Behandlingsforslag:
- Fosfatklyx 1 stk op til 2 gange.
Eller:
- Klyx 1 stk.
Ved manglende effekt da:
- Olieindhældning.
Øvrige gode råd
- Tænk fremad. Skal patienten hjem med laksansbehandling eller hvad er den videre strategi?
- Opioidbehandling skal altid medfører overvejelser om laksantia. Gerne et peristaltikfremmende middel.
- Hvis patienten skal have fast peristaltikfremmende middel i en periode, kan det med fordel tages før sengetid.
- Fiber (f.eks. i form af HUSK ), bevægelse og rigeligt væske er fremragende profylaktiske råd.
- Obstipation kan give hæmorider, der kan besværliggøre defækation yderligere. Tilbyd behandling (doloproct, protocedyl, etc).
- Overvej malign årsag til obstipationen ved patienter over 50 år, hvor der ikke findes anden oplagt årsag.
Peer review af:
Larshan Perinpam, Hoveduddannelseslæge i Akutmedicin,
Akutafdelingen Herning, HEV.
Kilder :
Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Chapter 29, 257-261
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Chapter 19, 270-296
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Fuide, Chapter 74
UpToDate.com
Lægehåndbogen.dk
Dukas L et al, Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women, The American Journal of Gastroenterology Volume 98, Issue 8, August 2003, Pages 1790-1796.
Portalatin, M et Winstead, N. Medical Management of Constipation. Clin Colon Rectal Surg. 2012 Mar; 25(1): 12–19.
Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Kronisk obstipation hos voksne: Behandling. 2015;
Front billed: https://www.preventionaus.com.au/article/problem-solved-irritable-bowel-syndrome-478316
Post Peer Reviewed Af: Larshan Perinpama, MD
