Kramper er hyppigt forekommende, og kan udløses af en lang række årsager. 2-5 % af befolkningen vil opleve et afebrilt krampeanfald på et tidspunkt i deres liv. Konsekvenserne af ubehandlede kramper er potentielt alvorlige, ligesom der findes flere livstruende tilstande, der kan fremkalde kramper, som ikke bør overses. Det er derfor en akutmedicinsk kerneopgave at kunne håndtere patienten i akutmodtagelsen med pågående kramper, eller som bringes ind efter et krampeanfald.

Dette indlæg hører til i kategorien ”praktisk tilgang”. Vi vil tilstræbe at give jer en let tilgængelig gennemgang af indledende behandling, diagnostik og opfølgning. Står du akut og har brug for en behandlings- eller udredningsvejledning, henviser vi til vores lommekort, som du finder længere nede i indlægget.

 

Generelt

Kramper kan deles ind på mange måder. Vi er mest interesserede i en inddeling, der giver mening i den akutte situation.

Overordnet er der fokale og generaliserede kramper. Dette indlæg har fokus på de generaliserede, og fokale kramper vil ikke blive omtalt yderligere.

Desuden tales der om primære og sekundære kramper. Ved primære kramper er kramperne det eneste fund og er altså uden anden patologi end et cerebralt krampefokus, hvor sekundære kramper er et symptom på en anden patologisk tilstand i kroppen.

De generaliserede kramper kan inddeles i konvulsive (herunder tonisk-kloniske) og non-konvulsive (f.eks. absence anfald). Dette har betydning, når vi skal udrede om patienten har pågående kramper, da de non-konvulsive i sagens natur er sværere at konstatere. Af hensyn til indlæggets tilgængelighed og overskuelighed, vil vi primært fokusere på de tonisk-kloniske anfald i dette indlæg.

 

”Status epilepticus defineres som kramper af mere end 5 minutters varighed eller mindst 2 på hinanden følgende kramper, hvor patienten ikke genvinder sin normale bevidsthed imellem anfaldene.”

 

Redflags

Hovedparten af krampeanfald ophører spontant indenfor 2 minutter, og den primære håndtering af disse vil være helt basal ABC-tilgang og beskyttelse af patienten. Dette gælder dog især patienter med kendt epilepsi, der oftest bliver behandlet i eget hjem. I akutmodtagelsen er vi nødt til at have en mere forsigtig tilgang. Desuden bør nedenstående forhold altid medfører akut behandling og udredning:

Status epilepticus

Langvarige og ophobede krampeanfald medfører risiko for hjerneskade, samt kan være tegn på alvorlig underliggende patologi

Forsinket opvågning/manglende opvågning

En efterfølgende postiktal fase er forventelig efter krampeanfald, men patienter der ikke vågner adækvat op eller som forbliver ukontaktbare, kan enten være i status epilepticus eller have alvorlig underliggende patologi.

Førstegangs kramper

Hvis det er patientens første anfald, og der ikke er tale om simple feberkramper hos et mindre barn, så skal kramperne udredes grundigt i den akutte fase.

Fokale neurologiske udfald

Hvis patienten efter opvågningen har vedholdende fokale neurologiske udfald, skal scanningen sidde meget løst. Det kan være tegn på alvorlig intrakraniel patologi.

Sekundære kramper

Hvis der er mistanke om eller allerede diagnosticeret sekundær årsag til kramperne, skal denne udredes yderligere og behandles.

 

 Differentialdiagnostisk tilgang

Som nævnt har sekundære krampeanfald mange årsager. Flere af dem, er potentielt livstruende og bør udredes i den helt akutte fase. På DKAKUT ved vi, at det akademiske niveau i enhver læges hjerne falder proportionelt med patientens bevidsthed, saturation og blodtryk og omvendt proportionelt med patientens hjertefrekvens. Derfor er vi kæmpestore fans af kasser og algoritmer.

Herunder følger vores forslag til en inddeling, der er praktisk og ikke fordre at man kan huske 100 forskellige ting, men i stedet opsætter nogle overordnede kasser. Hvis du har dit eget system, så brug endelig det. Det vigtigste er at komme rundt om de vigtigste diagnoser. I tabel 2, er desuden angivet forslag til udredning af de enkelte tilstande.

De 6 kasser vi deler differentialdiagnostikken ind i er:

Intrakraniel patologi

Denne kasse indeholder alt, hvad der primært går galt på indersiden af kraniekalotten. Overordnet set handler det om at finde overtryk (blødning, tumor, metastase, absces, ødem), epilepsi, infarcering og infektion.

Udredningen i den helt akutte fase vil være CT scanning, der senere kan suppleres med lumbalpunktur, MR og supplerende blodprøver.

Flere kilder påpeger, at CT cerebrum er underlegen i forhold til MR cerebrum, når det kommer til udredning. Det anderkender vi naturligvis, men CT-skanneren brillerer til gengæld ved, at være tilgængelig døgnet rundt på alle akutsygehuse, hvorfor den formentlig vil være første skridt i udredningen en del år endnu.

Metaboliske årsager

Vi omtaler også af og til disse som ”hypo-erner”, da en del elektrolytforstyrrelser giver ophav til kramper. Under de metaboliske årsager skal du derfor tænke hypo (hypoglykæmi, hyponatriæmi, hypomagnesiæmi, hypoxi, hypocalciæmi) og svigt (hepatisk encephalopati –-> leversvigt, uræmi – ->nyresvigt).

Vi er klar over, at hypoxi næppe kan regnes for en ægte metabolisk årsag, men her går det memotekniske forud for det akademiske.

Som I kan se, kan store dele af disse differentialdiagnoser findes ved at tage en A-gas, hvilket ved krampepatienten allerede sker under B i ABC-algoritmen. Derudover bestiller man nyre og levertal når blodprøverne skal tages, ligesom man undersøger anamnesen for kendt lever og nyresygdom.

For lidt

Til denne kasse hører tilstande, der opstår fordi man er i ”underskud” af en substans. Nemlig abstinenser (alkohol, benzodiazepiner, barbiturater og baclofen) og antiepileptisk medicin.

Anamnesen og medicinlisten giver dig et hint om ovenstående kunne være problemet.

For meget

Meget medicin er berømt (eller berygtet) for at give kramper ved overdosering eller i normale doser. Se tabellen herunder for en liste over nogle af de hyppigt nævnte. Desuden kan mange centralstimulerende stoffer og syntetiske cannabinoider også medfører kramper.

Medicinliste, anamnese og evt. drugscreen af urinen kan hjælpe med diagnosticeringen.

 

Noget med børn

Den kategori indeholder de børnerelaterede kramper. Feberkramperne, der er en børnesygdom og præeklampsi, der fordrer graviditet. Husk at præeklampsi er en risiko fra uge 20 og frem til 8 uger efter forløsning. Graviditetsananmnese og graviditetstest hos kvinder i den fødedygtige alder er derfor vigtige.

Mimics

Udover de ”ægte” kramper (altså dem, hvor der sker en stor elektrisk udladning i hjernen), findes der andre patienter, der vil blive bragt ind, fordi de er mistænkt for at have haft et krampeanfald. Synkoperende patienter vil i mange tilfælde have rykninger i kroppen, der let kan mistolkes som kramper. Denne patientgruppe kræver en helt anden udredning, og det er derfor vigtigt, at afklarer, om der var tale om egentlige kramper eller synkopering. Derfor anbefaler vi også EKG på alle uafklarede patienter. Hvis du vil vide mere om kramper, henviser vi her til flere af vores indlæg her på siden om EKG og synkope, og om synkope generelt.

PNES er psykogene non-epileptiske kramper og udgøres af en lang række af sygdomme. Som synkopepatienterne, har denne gruppe også brug for en anden behandling, som oftest indebærer mere kognitiv terapi, end medicinsk behandling.

Det er et blogindlæg for sig at beskrive, hvordan man skelner mellem et generaliseret tonisk klonisk krampeanfald og ovenstående syndromer, og der vil altid være nogen usikkerhed. Her kommer klinikerens erfaring, tidligere historik og den tidlige diagnostik til at spille en afgørende betydning for forløbet.

 

Akut behandling

Behandlingen af kramper kan deles i 2. Den empiriske del, der kan benyttes til alle krampende patienter uanset krampernes genese og den specialiserede del, hvor man behandler den underliggende patologi. Den empiriske behandling vil næsten altid være den, der sættes ind akut og hvis man i sin udredning kommer til en årsag, vil man derefter kunne fortsætte med den specialiserede behandling. Det ville f.eks. være glucoseindgift ved hypoglykæmi og magnesium ved eklampsi. Vi vil i dette indlæg kun berøre den empiriske behandling.

Længere nede finder du et lommekort, med behandlings- og udredningsalgoritme for den krampende patient.

Behandlingen baserer sig på en effektiv ABC-gennemgang. Det er lidt en kliche, men det er fordi det er ganske effektivt. Som i stort set alle andre akutte situationer, anbefaler vi en ABC-tilgang. Vi anbefaler dog også, at man ikke venter indtil D før man forbereder sin medicinske behandling. Dels fordi det faktisk tager overraskende lang tid at få trukket medicinen op, men også fordi at man ved krampeophør stabiliserer mange af parametrene, der måles på under ABC gennemgang.

Vi anbefaler derfor, at man så snart man erkender kramperne, ordinerer medicinen så den kan blive fundet frem og trukket op. Herpå udfører man sin ABC-gennemgang og administrerer medicinen så snart den er klar.

ABC

Selve ABC-gennemgangen vil vi ikke komme nærmere ind på. Vi vil dog påpege nogle enkelte forhold:

• Prioriter en nasopharyngeal luftvej (grisetryne). Det kan være overordentligt svært at sætte en tungeholder oralt, ved pågående kramper.
• Prioriter en tidlig A-gas. Der ligger meget vigtig differentialdiagnostik gemt, og disse patienter i stor risiko for at være hypoksiske.
• Vær opmærksom på, at patienten kan have pådraget sig andre alvorlige skader i forbindelse med anfaldet (hovedtraume, frakturer, indre blødninger, etc.).
• Prioriter medicinen. Mange ting bliver meget svært, når patienten har pågående kramper. På vores lommekort har vi derfor sat ABCDE og medicinforberedelse på samme prioriteringsniveau, fordi det simpelthen er en vigtig del af ABC-stabiliseringen, at bryde kramperne. Vi anbefaler lavpraktisk, at man som teamleder laver ABC og samtidig sætter nogen i gang med, at forberede den empiriske behandling.

Medicin

Den medicinske behandling kan inddeles på flere måder, men ofte taler man om 1., 2., og 3. linje terapi. Vi vil fokusere på 1. linje, da det er den, der giver mest mening at have indgående kendskab til i akutafdelingen. Denne består af benzodiazepinbehandling, og særligt 3 typer er værd at kende til:

Diazepam

Har traditionelt været førstevalget i Danmark. Diazepam har egentlig en særdeles lang halveringstid på op imod 72 timer, men på grund af en høj fedtopløselighed redistribueres det hurtigt til fedtvævet og den antikonvulsive effekt kan være så kort som 20-30 minutter.

Dosering:

• IV: 0,2 mg/kg op til 10 mg pr dosis (20 mg ved refraktær status epilepticus)
• PR: 10 mg (voksne) eller 5 mg (børn)

Lorazepam

Anbefales i megen udenlandsk litteratur. Det har en anelse længere anslagstid (få minutter), men en noget længere effektvarighed.

Dosering:

• IV: 0,1 mg/kg (max 2 mg/min). Maxdosen angives oftest til 4 mg eller 8 mg pr dosis.

Midazolam

Hurtigt anslag, men også hurtigt ophør af effekt. Midazolam har iboende fordele og ulemper. Det som gør midazolam til et fantastisk lægemiddel i vores øjne er, at det kan administreres på stort set alle måder man kan forestille sig. IV, IM, IN, SC, SL og PR. Mulighederne er mange. Mange steder anbefales IM midazolam som førstevalg hos patienter, der ikke har en fungerende IV adgang. Den intranasale administration har ligeledes vundet frem gennem de sidste år.

Man skal dog huske, at den korte effektvarighed gør den uegnet til bolusbehandling over længere tid, hvorimod længerevarende infusionsbehandling med midazolam er indiceret som 3. linje terapi, men næppe noget, man vil opstarte i akutafdelingen.

Dosering (bolus):

• IV/IM/IN: 0,1-0,15 mg/kg

 

“Det er vigtigt at give tilstrækkeligt med benzodiazepin, for at kunne opnå den ønskede effekt, også selvom doserne kan virke store”

 

Ved manglende effekt gentages dosis efter 5 minutter. Vi anbefaler at man ved indgift af 2. dosis benzodiazepin alarmerer neurolog/anæstesi (hvis dette ikke allerede er gjort) med henblik på intubationsberedskab og opstart af 2. linjeterapi. Medicinen forberedes i henhold til afdelingens retningslinje. I vores lommekort har vi medtaget levetiracitam, valproat og fosphenytionsom 2. linje terapi (Dansk neurologisk selskabs dosisforslag):

Fosphenytoin

Vi bemærker, at UpToDate angiver, at der muligvis kan ses en forværring af kokain- og lokalbedøvelsesinducerede kramper. Desuden er der risiko for blodtryksfald, og fosphenytoin gives derfor traditionelt på intensiv eller med tilstedeværelse af anæstesi. Dog er risikoen laver en ved indgift af fosphenytoin end ved indgift af phenytoin.

Valproat

Stoffet har mindre kredsløbspåvirkning end fosphennytoin. Medfører risiko for leverpåvirkning. Derfor ikke førstevalg til kendt leverpåvirkede patienter.

Levetiracitam

UpToDate angiver, at ESETT studiet viste en ikke-signifikant højere dødelighed ved brug af levetiracitam end ved brug af fosphenytoin og valproat. Da vi ikke selv har nærlæst det pågældende studie, vil vi ikke komme nærmere ind på dette.

 

Herunder følger side 1. af vores lommekort, med behandlingsalgoritmen.

Akut udredning

I den akutte udredning vil vi fokusere på de undersøgelser, der kan afdække en evt. underliggende årsag til kramperne, der har brug for en anden behandling/udredning end primære kramper.

Vi har nedenfor lavet en prioriteret rækkefølge, men er der hænder nok til stede på stuen, kan man sagtens sætte en anden i gang med at gennemgå medicinliste og sygdomshistorik, imens der foretages ABCDE gennemgang.

1. ABCDE-gennemgang inkl. A-gas.
2. Blodprøver og EKG (imens er afventes CT).
   • Væsketal inkl. magnesium.
   • Blødningstal.
   • Lever og nyretal
3. CT (udføres så tidligt som muligt).
4. Anamnese, sygdomshistorik og medicinliste.
5. Lumbalpunktur ved behov.

 

Det videre forløb

Hvordan man kommer videre fra den helt akutte fase, vil altid afhænge af det enkelte forløb og den geografiske placering. Responderer patienten på behandlingen? Skal han videre til intensiv? Fandt man en underliggende årsag?

Derfor kan vi ikke rådgive meget i forhold til denne del af forløbet, men her når vi også grænsen for det akutmedicinske speciales interessesfære, hvorfor vi vil opfordre til, at man lokalt sætter sig ind i, hvordan krampepatienter følges op, afhængigt af årsag og udfald. Dog vil vi påpege 2 ting:

Kørselsforbud

Det kan ofte blive nødvendigt at udstede et lægeligt kørselsforbud, efter et krampeanfald/bevidstehedstab. For en god instruktion henviser vi til Dansk Neurologisk selskabs retningslinje og Dansk kardiologisk selskabs retningslinje.

Indlægge eller sende hjem?

Ingen specialer er rigtigt interesserede i uafklarede kramper. Dette symptom har det iboende problem, at de netop ikke falder ind under et specifikt speciale. Man vil ofte stå i den situation, at patienten derfor ikke rigtig kan indlægges nogen steder, og derfor skal sendes hjem, med en form for ambulant opfølgning/se tiden an tilgang.

Det er fair nok, vi kan ikke indlægge alle, for så knækker vores system, men overvej om patienten har nogen af følgende risikoer:

• Mistanke om underliggende alvorlig kardiel eller neurologisk lidelse.
• Bor alene.
• Høj risiko for nye krampeanfald (abstinente alkoholikere, misbruger og dårligt regulerede epileptikere).
• Alment påvirket tilstand.
• Indgift af større mængde benzodiazepin.

Hvis en eller flere af ovenstående er til stede, så skal observationsindlæggelser hænge løst. Som læger er vi til for vores patienter ikke for systemet, og selvom patienten ikke nødvendigvis passer ned i en specifik kasse, så skal han/hun beskyttes i det videst mulige omfang.

 

Opsummering

• Pågående kramper er farligt
• Der findes mange andre årsager end epilepsi
• Brug det differentialdiagnostiske kassekoncept, hvis du er i tvivl om krampernes genese
• Behandling består af:
  • ABC
  • Emperisk behandling, herunder
    • 1. linje – Benzodiazepiner x 2
    • 2. linje – Antiepileptika
  • Behandling af tilgrundliggende årsag
• Udred med:
  • A-gas
  • CT-C
  • Medicinliste, anamnese og objektiv US
  • Lumbalpunktur
• Overvej
  • Indlæggelse
  • Kørselsforbud

 

Lommekort

 

 

Kilder

• Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Ninth edition, kapitel 15 ”Seizures” + 92 ”Seizures”
• Tintinalli’s Emergency Medicin A Comprehensive Study Guide, 8th edition, kapitel 171 ”Seizures”
• com, ”Evaluation and management of first seizure in adults”, 14/6 2020, https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-first-seizure-in-adults?search=seizures%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
• Emergency Medicin Cases ”EP 132 emergency approach to resolved seizures”, 18/6 2020, https://emergencymedicinecases.com/approach-resolved-seizures/
• Dansk neurologisk selskab, NBV ”Behandling af konvulsivt status epilepticus, 18/6 2020, https://neuro.dk/wordpress/nnbv/behandling-af-status-epilepticus/
• Region Midtjylland E-dok, instrukserne ”70.2.42”, ”Kramper. AKUT-HEV” og ”Kramper” udgivet at præhospitalet. 18/6 2020
• dk, ”stesolid”, 18/6 2020
• EMCRIT, https://emcrit.org/ibcc/status-epilepticus/#treatment_algorithm 18/6 2020
• Silbergleit R, Lowenstein D, Durkalski V, Conwit R; Neurological Emergency Treatment Trials (NETT) Investigators. RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Epilepsia. 2011;52 Suppl 8(Suppl 8):45-47. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03235.x
• https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/symptomer-og-tegn/kramper/ 19/6 2020
• https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status%20epilepticus&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2329061535 23/6 2020

 

Citer denne artikel som:
“Anders Jørgensen, “Kramper”, DKAKUT Blog, 3^th Dec. 2020. Available at: https://dkakut.dk/?p=1630&preview=true

Peer Reviewed af:

Larshan Perinpam MD.