Journal club – Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score

Link til artiklen findes her

Artikel skrevet af: Venkatesh Thiruganasambandamoorthy, MBBS, MSc; Marco L. A. Sivilotti, MD, MSc; Natalie Le Sage,MD, PhD et al.

Baggrund
Symptomet synkope kan dækker over flere farlige tilstande såsom lungeemboli, arytmi, akut myokardieinfarkt, aorta dissektion, subaraknoidal blødning osv. Ligeledes kan synkope også dække over ufarlige tilstande såsom vasovagal synkope, overanstrengelse og let dehydratio. Synkope er et enormt komplekst symptom at udrede, hvorfor en forståelse af symptomet synkope vil hjælpe dig godt på vej, hvilket du kan læse mere om i et tidligere indlæg fra DKAKUT her. Balancen mellem at teste for det nødvendige og overteste kan være svær, og valget mellem at indlægge pt. til observation eller at sende pt. hjem, kan virke uoverskueligt. Akutmedicinerens rolle er at finde ud af om pt. har en lav, mellem eller høj risiko for en alvorlig hændelse de næste 30 dage. The Canadian syncope risk score (CSRS) blev publiceret tilbage i 2016 første gang. Nedenfor et kort infographic på CSRS lavet af bloggen EMOttawa.

Formål
Validering af CSRS med henblik på at forudsige om pt. bliver ramt af en alvorlig hændelse de næste 30 dage, som ikke var tilstede ved den initiale vurdering i akutmodtagelsen.

Primære endemål:

30 dage followup med alvorlige hændelser opdelt i 2 kategorier:
- Alvorlige arytmi tilstande:
  - Alvorlige rytmeforstyrrelser
  - Pacemaker/defibrillator krævende rytmeforstyrrelser
  - Død uden kendt årsag (i studiet antager man at dette er pga. arytmi).
- Tilstande som ikke involvere arytmi:
  - Akut myokardieinfarkt
  - Strukturelle hjertesygdom
  - Aorta dissektion
  - Lungeemboli
  - Svær pulmonal hypertension
  - Signifikant blødning
  - Subaraknoidal blødning (SAH)
  - Andre alvorlige tilstande som forårsager synkope

De ovenstående outcome mål var defineret af et ekspertpanel som mulige alvorlige årsager til synkope.

Studiedesign:
Prospektivt multicenter cohorte studie udført ved 9 akutafdelinger fordelt i Canada mellem marts 2014 og april 2018.

Vigtigste inklusionskriterier:
De inkluderede alle patienter som var:

16 år eller ældre.
Henvender sig indenfor for 24 timer efter at synkopen har fundet sted.
Udskrevet eller indlagt på sygehuset efter det initiale besøg på akutmodtagelsen.

Vigtigste eksklusionskriterier:
De ekskluderede flere patienter i studiet, heriblandt:

Patienter med tab af bevidstheden i mere end 5 min.
med ændret mental status fra baseline.
Krampeanfald eller klinik som tydede på dette.
Hovedtraumer som førte til bevidsthedstab.
som har været involveret i traumer og har været indlæggelseskrævende.
hvor der ikke kunne optages en anamnese pga. eks. alkohol, medicinforgiftninger og sprogbarriere.
som har alvorlige tilstande der blev fundet ved den initiale evaluering i akutmodtagelsen.

Hvad gjorde de:

Akutafdelingens læger blev oplært i brugen af CSRS ved hjælp af 1 times katedral undervisning, hvorefter de inkluderede patienter.
Followup up blev udført ved multiple step:
- Gennemgang af alt journal materiale ved det initiale besøg i akutmodtagelsen samt notater fra indlæggelsen.
- Et struktureret telefoninterview 30 dage efter det initiale besøg.
- En gennemgang af journalmaterielet ved de efterfølgende besøg i modtagelsen, hospitalsindlæggelser, ambulante udredninger.
- Alle patienter, der ikke kunne følges op på 30. dagen, blev fremsøgt i dødsregisteret.
- Alle pt. uden informationer om 30 dages followup op blev gennemgået via anden landdækkende database, hvor alvorlige events bliver registreret.

Resultater:

4131 patienter med synkope inkluderet. 160 (3.9%) patienter med alvorlige tilstande identificeret i akutmodtagelsen blev ekskluderet.
152 patienter tabt i follow-up perioden.
3819 (80,5%) patienter inkluderet i den endelige analyse.
139 (3,6%; CI 3.1% – 4,3%) patienter oplevede et alvorligt event indenfor 30 dage.
- Heraf 107 (2.8%) patienter med rytme forstyrrelser inkl. 9 patienter som døde af ukendt årsag.
32 (0.3%) patienter oplevede ikke rytmerelateret alvorligt outcome.

Inden vi taler om sensitivitet og specificitet, så kommer her en genopfriskning af disse statistiske begreber:

Sensitivitet = Antal sandt positive/Antal syge

Specificitet = Antal sandt negative/Antal raske

I dette valideringsstudie var størstedelen af de inkluderede patienter med følgende score:

CSRS -3 (1049 pt.)
CSRS -2 (582 pt.)
CSRS -1 (514 pt.)

Dette svare samlet set til 2145 (56%) ud af de analyserede 3819 patienter. CSRS viste en sensitivitet på 97.8% (95% CI 93,8% – 99,6%) samt specificitet på 44,3% (95% CI 42,7 – 45,9%) ved en maksimal score på -1.

Kun 3 (0,3%) ud af 1631 patienter fra ”meget-lav risiko” samt 9 (0,7%) ud af 1254 patienter fra ”lav-risiko”, estimeret ud fra CSRS, oplevede en alvorlig hændelse indenfor 30 dage. Ingen døde i begge grupper.

Hvad er godt?

Multicenter studie med 9 akutafdelinger.
Stor population inkluderet.
Grundig multistep protokol for 30 dages followup.
Ukendte dødsfald klassificeret som rytmeforstyrrelser, obs. vil overestimere risikoen ved brug af CSRS.
Ved en max. score på -1 point er testen rigtig god med en sensitivitet (antal sandt positive/antal syge) på 97,8%.

Hvad er knap så godt?

Kun akutmodtagelser i Canada er inkluderet, ej resten af verden.
Alle inkluderede akutafdelinger er fra akademiske centre. Brugen af CSRS i ikke akademiske centre er ukendt.
Inklusions- og eksklusionskriterierne i studiet mindsker dens anvendelighed eks. alkoholiserede patienter, traume patienter osv.
Man eksludere pt. med blødning eks. SAH men alligevel indgår det i outcome målet for ikke rytmerelaterede events indenfor 30 dage – modsigende.
1566 ud af de inkluderede 3819 patienter (41%) har ikke fået taget troponiner under indlæggelse, mangelfuld dataindsamling.
Antal patienter inkluderet i medium, høj og meget høj- kategorien er lav, hvilket medføre vurderingen af tallene i disse kategorier skal gøres forsigtigt.
1002 patienter svarende til ca. 20% af alle mulige patienter som kunne inkluderes, er ikke med i analysen. Forfatterne fortæller det muligvis var pga. de var risikoestimeret lavt eller travlhed i akutafdelingen og derfor aldrig nåede at blive inkluderet i studiet.
Scoren skal bruges i slutningen af din evaluering og ikke i starten, da den forudsætter, at du har fundet/udredt flere alvorlige tilstande i akutmodtagelsen, inden du bruger scoren.

Klinisk konsekvens:

Samlet set viser studiet, at du med stor sikkerhed kan udskrive patienten som er synkoperet indenfor 24 timer, hvis patienten risikoestimeres til at være i ”Meget lav” eller ”lav” gruppen jf. CSRS. Det er vigtigt at holde sig for øje, at denne score appliceres på patienten i slutningen af patientvurderingen. Det er næppe overraskende, at hvis man laver en grundig evaluering af patienten, så kender man formentlig svaret allerede og scoren bliver derfor overflødig. Men et glimrende stykke værktøj til støtte for især yngre læger i en synkopeudredning, som kan være svær.

Er du blevet interesseret i hvordan man kan udrede for symptomet Synkope, anbefaler vi at du tager et kig på nedenstående indlæg vi tidligere har publiceret på DKAKUT.com omhandlende synkope:

JC: Reasons For Hospitalization Among Emergency Department Patients With Syncope – https://dkakut.dk/623-2

Symptom Diagnostik: Hvordan Skal Jeg Forstå Symptomet Synkope? – https://dkakut.dk/symptom-diagnostik-hvordan-skal-jeg-forsta-symptomet-synkope/

EKG Efter Synkope – Hvad Skal Du Kigge Efter? – https://dkakut.dk/ekg-efter-synkope-hvad-skal-du-kigge-efter/

På DKAKUT ønsker vi at alle akutinteresserede læger skal have adgang til en relevant journal club. Vi vil derfor ca. 10 gange om året lægge forslag til litteratur ud. De forslåede artikler vil altid blive gennemgået ved en “live” journal club med udgangspunkt i akutafdelingen Hospitalsenheden Vest, hvor alle læger med interesse for akutmedicin er velkomne. Man er selvfølgelig også altid velkommen til at lade sig inspirere og tage artiklen med til sin egen lokale journal club.

Citer denne artikel som:
Larshan Perinpam, “Journal club – Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score”, DKAKUT Blog, 24^th Aug. 2020. Available at: https://dkakut.dk/jc-csrs/

Peer Reviewed af: Ander Jørgensen MD.