Der findes en lang række af årsager til synkoper.  Men hvad er det egentlig man kigger efter i EKG’et, når man skal udrede patienterne i modtagelsen? Vi har i dette opslag samlet en række forskellige EKG-forandringer, der kan have relation til synkope, enten fordi de er udtryk for en sygdom, der kan medføre synkope, eller fordi de i sig selv kan udløse synkope. For en grundigere overordnet gennemgang af symptomet synkope, anbefaler vi, at du kigger på vores tidligere symptomopslag omkring synkope. 

Formålet med dette opslag er alene, at give et overblik over de enkelte delelementer af EKG’et, og hvorledes forandringer kan hænge sammen med synkoperelateret sygdom.

Helt konkret vil du kunne finde 2 ting i dette dokument: 

1. En struktureret EKG-gennemgang, hvor vi kigger på de enkelte delelementer, hvad man skal kigge efter og hvilke sygdomme de enkelte ting er tegn på. Her medtages primært synkoperelaterede forandringer, hvorfor dette altså ikke er en general gennemgang af mulige forandringer i et EKG. 
2. Infographic med kort overblik over væsentlige patologiske forandringer man skal kigge efter i EKG’et ved synkoper. 

Det er vigtigt at understrege, at de forskellige EKG-forandringer nævnt nedenfor, kan være til stede i EKG’et uden at det er den egentlige årsag til synkopen.  

EKG’et bid for bid. 

Frekvens 

• Takykardi

    

  • Takykardiudløst synkope er en alvorlig diagnose. Hvis patienten har persisterende takykardi ved indlæggelsen, kan der være indikation for akut konvertering. Oftest kræver det en relativt høj hjertefrekvens at synkopere, men folk med hjertesvigt eller obstruktive tilstande kan synkopere ved lavere frekvenser. 
  • Differentialdiagnostisk tankegang: 
    • Supraventrikulær takykardi (SVT) 
    • Ventrikeltakykardi (VT) 
    • Torsades de pointes (TdP) 
    • Wolf – Parkinson – White (WPW) 
    • Hypovolæmi 
    • Lungeemboli 

• Bradykardi 

  • Bradykardiudløst synkope er en alvorlig diagnose. Persisterende bradykardi er indikation for pacemaker, hvis der ikke findes en reversibel årsag. 
  • Differentialdiagnostisk tankegang: 
    • Medicinforgiftning (betablokker, calciumblokker, digoxin) 
    • Syg sinusknude syndrom (SSS) 
    • AV-blok (alle typer) 
    • Interventrikulære overledningsforstyrrelse (grenblok og fascikelblok) 

Uregelmæssig rytme 

• Uregelmæssig elektrisk aktivitet 

  • Synkoperelaterede årsager :
    • Atrieflimren 
    • Lungeemboli (Atrieflimren udløst af lungeemboli) 

Akse 

• Højresidig akse 

  • Synkoperelaterede årsager :
    • Venstresidigt posteriort fascikelblok 
    • WPW 
    • Kongenit hjertesygdom (Fallots tetralogi) 

• Venstresidig akse 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Venstresidigt anteriort fascikelblok 
    • WPW 
    • Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (HCM) 

P-takker  

• Fravær af P-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Atrieflimren 
    • SSS 

• Bifasiske eller puklede P-takker i afl. II og V1 

• Kilde: Strong medicine
• • Kan være udtryk for forstørrelse af venstre atrie  
  • Synkoperelaterede årsager:
    • Aortastenose 
    • HCM 

• Høje/toppede P-takker i afl II 

  • Kan være udtryk for forstørrelse af højre atrie 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Lungeemboli 
    • HCM 

PR-intervallet 

• Kort PR-interval 
  • PR-afstand <120 ms 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • WPW 
    • HCM 
• Langt PR interval 
  • PR-afstand >200 ms 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • 1. grads AV-blok  
    • 2. grads AV-blok mobitz type 1 og 2 
    • Medicinudløst (Betablokker, calciumblokker, digoxin, amiodarone, flecainid) 
• Uregelmæssigt PR-interval 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • 2. grads AV-blok Mobitz type 1 
    • 3. grads AV-blok 

QRS komplekset 

• Patologiske Q-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Iskæmi 
    • HCM (Q-takker inferiort og lateralt) 
    • WPW (pseudo P-takker) 
    • Lungeemboli (Q takker i afl. III og AVF) 

• Breddeøget QRS (uden tydelig grenblokskonfiguration) 

  • PR-afstand > 120 ms 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • VT 
    • Abberent  overledt SVT 
    • Interventrikulær overledningsforstyrrelse 
    • Ventrikulære ekstrasystoler (VES) 
    • WPW 
    • Medicinudløst (Type 1 antiarytmika) 

• Alternerende amplitude på QRS komplekset 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Pericardieeffusion/tamponade 

• Dårlig R-taks progression 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Anterolateral iskæmi 

• Højresidigt grenblok 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Bifascikulært blok 
    • Lungeemboli 

• Venstresidigt grenblok 

  • Synkoperelaterede årsager 
    • Iskæmi 
    • Aortastenose 
    • Digoxinforgiftning 

• Højresidig ventrikel hypertrofi 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Lungeemboli 
    • Kongenit hjertesygdom (Fallots tetralogi) 
    • Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) 

• Venstresidig ventrikel hypertrofi 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Aortastenose 
    • HCM 

• Delta-tak 

Kilde: Sports medschool

• Synkoperelaterede årsager: 
  • WPW 
  • HCM 

• Epsilon–tak 

• Synkoperelaterede årsager: 
  • ARVC 

• Low voltage 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Pericardieeffusion/tamponade 

QT intervallet 

• Kort QT-interval 

  • Ofte QTc < 360 ms 
  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Kort QT-syndrom 
    • Digoxin behandling 

• Langt QT-interval

   

  • QTc  > 440  ms hos mænd og > 460 ms hos kvinder 
  • QT-forlængelse er i sig selv risikofaktor for udvikling af TdP. Man bør derfor udrede de tilgrundliggende årsager der kan være: 
    • Elektrolytforstyrrelse (hypokaliæmi, hypocalciæmi og hypomagnesiæmi) 
    • Hypotermi 
    • Medicin (der findes en lang række af medikamenter, der forlænger QT-intervallet, et forslag til en liste kan findes på UpToDate (kræver adgang) LINK). 
    • Udover de ovenstående findes også direkte synkopeprovokerende/simulerende årsager: 
    • Øget intrakranielt tryk 
    • Myokardieiskæmi 
    • Langt QT-syndrom 

ST stykket 

• ST-depression 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Myokardieiskæmi 
    • Digoxin behandling 

• ST-elevation 

  • Synkoperelaterede årsager. 
    • Myokardieiskæmi 
    • Brugada syndrom 

• Tidlig repolarisering 

  • Tidlig repolarisering  er muligvis en selvstændig risikofaktor for udvikling af VF og tidlig hjertedød, om end litteraturen ikke er entydig på området. 

T-takker

• Toppede T-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Myokardieiskæmi 

• Inverterede T-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Myokardieiskæmi 
    • Brugada (især V1-3) 
    • Lungeemboli 
    • HCM (særligt i de præcordiale afledninger) 
    • Intrakraniel trykstigning 

• Bifasiske T-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Myokardieiskæmi (Wellens syndrom) 

U-takker 

• Tydelige U-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Langt QT-syndrom 
    • HCM 
    • Intrakraniel trykstigning 
    • Medicin (digoxin, flecainid, amiodaron) 

• Inverterede U-takker 

  • Synkoperelaterede årsager: 
    • Myokardieiskæmi 

Infographic om EKG og synkope 

Denne infographic er hverken uddybende eller fyldestgørende, men kan give et hurtigt overblik over ting, man bør være opmærksomme på i EKG’et ved synkope. For mere dybdegående diagnostik bør man læse ovenstående eller tidligere post om synkope. 

Kilder: 

Toscano J. Review of Important ECG Findings in Patients with Syncope. American Journal of Clinical Medicine summer 2012 

Arnar D. Syncope in patients withs structural heart disease. 

Life in the fastlane 

Tintinalli’s Emergency Medicin a Comprehensive Study Guide, 8th edition 

Klinisk elektrokardiologi 3. Udgave 

ECG weekly 

Dr. Smiths ECG blog 

EKG let at se 

Rosen’s Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, 9th edition 

UpToDate 

Cardio.dk – den nationale behandlingsvejledning 

Lægehåndbogen