Dette er et indlæg i serien om symptom diagnostik hvor vi forsøger at give inspiration til en symptom udredningsdiagnostik af patienten der vi modtager pt. med symptomer og ikke patienter med diagnoser i akutmodtagelsen.
Er dette nu endnu et indlæg med 100 forskellige differentieldiagnoser man skal huske for synkope og derved blot en opremsning som vi alligevel ikke kan huske? Nej, fordi vi har selv været igennem rigtige mange af disse indlæg, og vi husker heller ikke dem alle. Vi vil dog forsøge at give dig en patofysiologisk baggrund for synkope udredning hvorpå fysiologi bliver koblet med teori og differentialdiagnoser i grupper for at øge sandsynligheden for at forstå symptomet synkope på en mere logisk måde og derved forsøge at gøre udredningen af pt. med synkope nemmere.
Hvad er synkope?De fleste er enige om at det er en forbigående total bevidsthedstab associeret med tonustab som ofte føre til fald. Bevidsthedstabet genvindes spontant og fuldstændigt. Mekanismen er en forbigående global cerebral hypoperfusion. Synkope er et hyppigt symptom vi ser i akutmodtagelsen og med en livstids prævalens for hele befolkningen på omkring 20% [i].
Mekanismen er en forbigående global cerebral hypoperfusion? Hmm….for at forstå Synkope må vi altså dykke yderligere ned i mekanismen og forstå denne. I den forbindelse skal vi have rystet støvet af fysiologibøgerne så vi kan forstå hypoperfusion lettere. Den globale hypoperfusion er gældende når CPP (Cerebral Perfusion Preasure) falder og rammer næsten 0 kortvarigt. For at forstå hvad der kan påvirker CPP kommer her nogen betegnelser vi skal kende:
- CPP = Cerebral Perfusion preasure
- MABP = Mean Arterial Blood Preasure (Blodtryk)
- ICP = Intracranial Preasure
- CO = Cardiac Output
- SVR = Systemic Vascular resistance
- SV = Stroke volume (Slag volumen)
- HR = Heart Rate
Nu så til matematikken bag dette, fordi vi ved:
CPP = MABP – ICP
Altså kan vi se at hvis MABP falder så vil CPP også falde!, ganske interessant!
Vi dykker lidt ned i MABP! Her ved vi at:
MABP = CO x SVR og vi ved at: CO = SV x HR
Samler vi ligningerne sammen ved vi altså:
CPP = MABP– ICP
Vi udskifter MABP med hvad det i virkeligheden er:
CPP = CO x SVR – ICP
Der vi også kender betegnelsen for CO indsætter vi dette i ligningen:
CPP = SV x HR x SVR – ICP
Altså kan vi se fra ligningen at:
SV x HR x SVR
hver især kan få CPP til at falde! BUM!
Dette er ligningen som er essensen for at forstå årsagerne til synkope! Vi skal nemlig igennem en liste fra cardio.dk omkring årsager til synkope:
Jf. Dansk kardiologisk selskabs nationale behandlingsvejledning 2018 for synkope ved vi at årsager til synkope kan inddeles i [ii].
- Refleks medieret synkope
- Vasovagal synkope
- Sinus caroticus Synkope
- Situationsbestemt synkope
- Ortostatisk hypotension ledende til synkope
- Medicininduceret
- Dehydratio
- Synkope betinget af autonom neuropati
- Kardiel Synkope
- Bradykardiudløst
- Takykardi udløst
- Udløst af strukturel hjertesygdom
Lad os gå tilbage til de faktorer som kan påvirke CPP og se på hvad der sker når hver af de parametre falder: SV, HR, SVR.
SV falder:
Dette vil ske når hjertet pumper for hurtigt der den diastoliske fyldningstid også tilsvarende vil falde. Ergo vil nogen af årsagerne til synkope med denne parametre påvirkning som årsag være:
- Takykardi udløst synkope
- Nedsat pumpefunktion, ineffektiv pumpefunktion, VF osv.
- Obstruktion for hjertet til at pumpe blod ud i systemet eks. Aorta stenose
HR falder:
Her er nogen faktorer og mulige diagnose grupper hvad der får HR til at falde:
- Her er det især arytmi som spiller ind, og hvis hjertet slår langsomt (bradykardi)
- Forskellige typer af Blok (AV blok, trifasiculært blok osv.).
- Vasovagal refleks kan også få frekvensen til at falde.
- Husk at gennemse pt. medicinliste som kunne give forklaring på en evt. bradykardi (betablokkker, CA-blokker)
- Husk at se blodprøver igennem der hyperkaliæmi er en vigtig årsag til bradykardi.
SVR falder:
Nu eksempler på diagnosegrupper hvor SVR kan være årsag til synkope:
- Ortostatisme – kan være medikament udløst
- Autonom dysfunktion som også påvirker den systemiske modstand.
- Hypovolæmi kan også være årsag til at modstanden i karbanen falder, her er det så diagnoserne rupteret aorta-aneurisme hos ældre pt. eller ektopisk graviditet hos yngre kvinder der medføre dette som vi skal udelukke.
- Vasovagal episode spiller også ind her, der denne kan medføre perifere vaso-dilatation og dermed fald i SVR og slut synkope.
Synkope er i langt de fleste tilfælde et ganske ufarligt symptom, men i nogen tilfælde kan det dække over en signifikant morbiditet og mortalitet med et hav af forskellige differentiel diagnoser. Dette er årsagen til at symptomet er svært at udrede i akutmodtagelsen. For netop at klargøre hvor alvorligt et symptom det kan være så husker jeg det en ældre kollega engang fortalte mig
”En forlænget episode af synkope kan også beskrives som ”død””
I akutmodtagelsen er en af vores fornemmeste opgaver at kunne udelukket de farligste diagnoser til synkope, dvs. de årsager til synkoper som vil slå pt. Ihjel. Her kommer eksperterne os til hjælp. En ekspertgruppe under siden UpToDate har siddet med dette arbejde og udarbejdet følgende tabel som ”major Life threatning Causes of syncope”, så den liste vil vi ALTID gerne mere eller mindre have udelukket inden vi sender pt. hjem.
Som tilføjelse til listen foroven ønsker vi også at nævne arytmogen højre ventrikkel kardiomyopati. Der findes over 1000 personer i DK med sygdommen.
Prøv nu at koble ovenstående diagnoser på vores fysiologi tidligere beskrevet, det giver mening lige pludselig ikke? Så tænk i forhold til fysiologien så er listen nemmere at huske J
Her kommer et forsøg på en stepvis gennemgang af en pt. med synkope:
Step 1:
ABC– Stabiliser luftveje, giv ilt ved behov, monitorer vitalparametre
Start livredende behandling ved livsfarlige arytmier.
Step 2:
Find ud af om pt. reelt har haft en synkope tilfælde eller ej. Her kommer din anamnese i spil og er helt essentiel for at finde ud af om der réelt har været synkope. Evt. hvis der er vidner til episoden så få en dybdegående beskrivelse fra dem, det er vitalt for at slå fast om der har været synkope eller ej.
Step 3:
Opstart udredning. Mulige diagnostiske tiltag:
- EKG (altid!).
- Skop-overvågning (næsten altid).
- Standardblodprøver for at diagnosticere anæmi, elektrolytforstyrrelser, hypoglykæmi og intoxikation afhængigt af patientens tilstand og anamnese.
- Ortostatisk blodtryks test (Alle over 60 eller med relevant anamnese).
- Carotis-massage (alle hvor der ikke forefindes kontraindikationer).
- EKKO (alle med mislyd eller anden mistanke om strukturel hjertesygdom). Svær venstresidig pumpesvigt er en vigtig prædiktor for pludselig hjertedød, særligt hvis det er på baggrunde af aortastenose.
- D-dimer og/eller CT ved mistanke om lungeemboli og aorta-aneurisme.
- CT-Cerebrum inkl. halskar ved mistanke om neurologisk genese.
Desuden skal du altid tænke over tilstande, der ligner synkope men ikke er det.
- Kramper (abstinenser, hypoglykæmi, hyponatriæmi, hypocalciæmi, hypoxi).
- Funktionelt.
- Narkolepsi.
Step 4:
Opstart behandling på baggrund af fund fra ovenstående undersøgelser. Det kunne f. eks. være betablokker til takyarytmier, henvis til ICD ved VT og VF fænomener, almindelig pacemaker til bradyarytmier og ellers korrektion af de fund man støder på.
Evt. undersøgelser man kan overveje i det videre forløb kunne være:
- Holter/looprecorder
- Elektiv EKKO (hvis der ikke er gjort akut EKKO)
- EEG obs. krampefænomen (hvis man ikke tænker ægte synkope)
- Vippeleje test (hvis man ikke kan udføre en ordentlig ortostatisme test).
Generelt er der rigtigt meget at fortælle om synkope og bl.a. en række ”ufarlige” årsager til synkope, anamnese optagelse (hvilke symptomer og hvad der i anamnesen får en til at tænke farlig/ufarlig synkope), så skriv endelig hvis i vil høre mere om dette så skal vi se om det ikke er noget vi kan efterleve.
Yderligere vil jeg opfordre til at i følger med her på siden når vi i den nærmeste fremtid også poster et indlæg omkring hvad man skal kigge efter i et EKG hos patienter med synkope, fordi et EKG kan afsløre mere end man tror!
Skriv endelig i kommentarfeltet hvis der er andet essentiel vigtig information som du ønsker at dele med andre eller spørgsmål der måtte opstå.
___________________________________
[i]https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.01.029;
[ii] https://www.nbv.cardio.dk/synkope
Post Peer Reviewed Af: Anders Jørgensen, MD
